Prolog: Kliniken als „Dauerpatienten“

Aktuelle Fakten

Die allgemeine Kostenentwicklung hat dazu geführt, dass viele Kliniken nicht mehr wirtschaftlich arbeiten können. Ziel des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG), das ursprünglich zum Stichtag 1. Januar 2024 gelten sollte, aber erst am 17. Oktober 2024 nach namentlicher Abstimmung im Bundestag beschlossen wurde, um  dann (nach der Vorlage im Bundesrat am 22. November) endlich am 1. Januar 2025 in Kraft treten zu können, ist es daher, die Finanzierung einzelner Standorte zu sichern und ein lückenloses Netz von Krankenhäusern in ganz Deutschland aufrecht zu erhalten. Das war zumindest die offizielle Botschaft des damaligen Bundesgesundheitsministers Prof. Dr. Karl Lauterbach.

Bei genauerer Betrachtung bleiben allerdings Fragen offen. Kritiker sprechen sogar offen von einer Mogelpackung. Sie gehen davon aus, dass die Situation in vielen Einrichtungen vor allem mit Blick auf die rasant steigenden Betriebskosten auch nach dem Umsetzungsprozess der Reform desolat bleiben wird – und vor allem kleinere Klinikstandorte absichtlich in die Insolvenz getrieben werden. Dazu kommt, dass seit dem Wechsel der Bundesregierung an einer Reform der Reform gearbeitet wird. Zuletzt haben die Entwicklungen im November 2025 gezeigt, dass für die Krankenhäuser infolge der Verzögerungen wertvolle Zeit verloren geht, wobei ganz besonders das nördliche Rheinland-Pfalz betroffen.

Die Probleme in der deutschen und rheinland-pfälzischen Krankenhauslandschaft sind alles andere als neu. Doch sollte sich ganz besonders in den Jahren 2023, 2024 und 2025 zeigen, welche verheerenden Folgen strukturelle und finanzielle Probleme auf den Gesundheitssektor haben.

„Schließungen drohen – 70 Prozent aller Kliniken schreiben rote Zahlen“ betitelte die „Welt“ ihren Online-Bericht über eine Branchenerhebung der Unternehmensberatung Roland Berger im Juli 2024. Das Unternehmen hatte 650 Klinik-Führungskräfte befragt. Mehr als die Hälfte von ihnen schätzte im zweiten Quartal 2024 die Liquidität des eigenen Krankenhauses als „gefährdet“ oder sogar „stark gefährdet“ ein. Die Befragten gingen davon aus, dass bis zum Jahresende 28 Prozent der deutschen Kliniken die Insolvenz droht.

Angesichts der Tatsache, dass bereits in den Vorjahren viele Krankenhausschließungen und Insolvenzen gemeldet worden waren, war dies ein Zeichen dafür, wie sehr die stationäre Patientenversorgung in der Fläche bedroht ist. Besorgniserregend ist, dass die Befragten eben nicht nur kleinere Einrichtungen bedroht sahen, sondern auch viele große Krankenhäuser, darunter auch Maximalversorger und Universitätskliniken. Die „Welt“ verwies auch darauf, dass bereits 2023 70 Prozent der Krankenhäuser in Deutschland von der Insolvenz bedroht waren. Alarmzeichen gab es spätestens im Sommer 2023 reichlich.

Die finanzielle Schieflage der Universitätsmedizin Mainz und die Insolvenz der „DRK gemeinnützige Krankenhausgesellschaft mbH Rheinland-Pfalz“ zeigten im Juli und August 2023, wie dünn das Eis für Krankenhausträger inzwischen geworden ist. Auch wenn es sich im Falle der DRK-Krankenhausgesellschaft mit ihren insgesamt 1500 Betten an vier Standorten und fünf Kliniken um eine Insolvenz in Eigenverwaltung handelte und am Ende ein sogenannter Transformationsprozess – allerdings mit gravierenden Einschnitten – auf den Weg gebracht werden konnte5, zeigt der Fall doch, welchen Handlungsbedarf es seitens der Politik auf Bundes- und Landesebene gibt. Geht es doch nicht nur darum, die Zukunft für Patienten und Fachpersonal zu sichern, sondern auch darum, die Infrastruktur an die Anforderungen der heutigen Zeit anzupassen. Die Folge: Selbst etablierte Einrichtungen müssen gleich mehrere „Baustellen“ in den Griff bekommen. Das gilt ganz besonders auch für die Kliniken in Rheinland-Pfalz. Gerade hier musste und muss ein milliardenschwerer Sanierungsstau bewältigt werden, wobei die Verantwortung und Finanzierung baulicher Maßnahmen beim Land liegt.

Allein für die dringend erforderlichen Baumaßnahmen an der Universitätsmedizin Mainz, die auf Grundlage eines Masterplans erfolgen, sind in den kommenden Jahren Investitionen von insgesamt 2,2 Milliarden Euro vorgesehen. Doch damit nicht genug: Auch andernorts werden erhebliche Mittel in zwei- und dreistelliger Millionenhöhe benötigt, vor allem dann, wenn es um die von Krankenhausreformern gewünschte Zusammenlegung von Standorten geht. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es mehr als fraglich, ob das Land die damit einhergehenden enormen Belastungen auf Dauer überhaupt „stemmen“ kann. Neben der Universitätsmedizin Mainz ist das Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein (GKM) mit seinen fünf Standorten in vier Kommunen wohl das prominenteste Beispiel. Im Oberzentrum sollen die Koblenzer Häuser Evangelisches Stift und Kemperhof am Standort im Stadtteil Moselweiß vereinigt werden. War man im Falle des GKM noch im Mai 2018 von Gesamtkosten in Höhe von 190 Millionen Euro für die Zusammenlegung der beiden Koblenzer Haupthäuser ausgegangen, stehen jetzt ganz andere Beträge im Raum. Eine aktualisierte Schätzung wurde im nicht öffentlichen Teil der Sitzung des Haupt- und Finanzausschusses der Stadt Koblenz am Montag, 10. Juli 2023, bekanntgegeben – und, was in der Natur der Sache liegt, nicht nach außen kommuniziert. Doch beim Blick auf die inflationsbedingte Kostenexplosion am Bau muss man kein Prophet sein, um die wahren Dimensionen zu erahnen. Ein Aufschlag um 100 Prozent erschien zwischenzeitlich realistisch. Auf das Land, das 90 Prozent der förderfähigen Kosten übernehmen müsste, kommen erhebliche Mehrbelastungen zu – und damit natürlich auch auf die Steuerzahler und die Trägergesellschaft. Angesichts der drohenden neuen Dimensionen ist es berechtigt, die Sinnfrage zu stellen. Anfang 2024 sollten dann die prognostizierten Kosten für die Modernisierung des gesamten GKM kein Geheimnis sein. Inzwischen war hinter vorgehaltener Hand sogar von Gesamtkosten in Höhe von rund 500 Millionen Euro die Rede.

Auch die inzwischen gescheiterte Mehrheitsbeteiligung des privaten Klinikkonzerns Sana am GKM hätten die zu erwartenden erheblichen Belastungen nicht mindern können. Das Land hätte zwar durch massive Bezuschussung den Wert des Immobilienbestands und damit auch den Wert der privaten Anteile erheblich steigern, aber nicht dazu beitragen können, das Problem der Bewältigung der laufenden Kosten zu lösen. Vor diesem Hintergrund ist auch die Frage „War womöglich die Aussicht auf eine erhebliche Wertsteigerung auf dem Kemperhof-Gelände ein Motiv für Sana, in das Gemeinschaftsklinikum einzusteigen?“ eher hypothetisch und ist angesichts der jüngsten Entwicklungen mit einem klaren Nein zu beantworten. Ist doch das GKM nicht nur Maximalversorger, sondern muss an seinen Standorten in Koblenz, Boppard, Mayen und Naststätten auch die Grund- und Regelversorgung in der Fläche vorhalten. In diesem Bereich ist bekanntlich kein Geld zu verdienen, Krankenhausbetreiber legen in der Regel unter dem Strich in diesem Bereich sogar erheblich drauf.

Gegner einer Privatisierung befürchten, dass sich das GKM künftig womöglich stark spezialisieren und perspektivisch die Standorte im ländlichen Raum schließen oder umwidmen wird. Dazu kommen Nachteile für die Mitarbeiter. Die Umstellung vom Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes auf Haustarifverträge war bereits in der Diskussion, konnte aber im Dezember 2022 zugunsten des bestehenden Tarifvertrages beendet werden. Und damit auch eine mögliche Verschlechterung der Einkommen für das medizinische Fachpersonal. Ein solches Vorgehen wäre ein Anachronismus gewesen, der zwangsläufig zur Abwanderung von Fachpersonal und an einer Ausbildung im medizinischen Bereich interessierten Jugendlichen führen wird, weil Mitbewerber womöglich attraktivere Angebote machen könnten. Dazu passt, dass das Mainzer Gesundheitsministerium angekündigt hatte, am Landeskrankenhaus mit seinen 30 Standorten die Ausbildung für Medizinisch-Technische-Angestellte in spe inhaltlich und finanziell attraktiver zu machen.

Auch stand in Koblenz im Verlauf des Jahres 2023 zunehmend eine andere Frage im Raum: Was könnte passieren, wenn sich die Sana Kliniken AG quasi auf der Zielgeraden doch von einem Einstieg verabschieden würde?  Ein Grund hierfür war unter anderem, dass im Sommer 2023 noch keine rechtsverbindliche Zusage des Landes vorlag, die Bezuschussung des Bauvorhabens auf dem Kemperhof-Gelände den Kostenentwicklungen anzupassen. Angesichts dieser Unsicherheit hätte es für den Konzern wenig Sinn gehabt, seinerseits Millionenbeträge in die „Dauerbaustelle Gemeinschaftsklinikum“ zu investieren. Wie wir noch sehen werden, sollten die Verhandlungen letztendlich an einem weiteren gravierenden Umstand scheitern, der auf kommunaler Seite offenbar lange unterschätzt worden war.

Egal ob privat oder öffentlich: Es geht immer um immense Summen, die – wenn überhaupt – nur noch schwer aufzubringen sind. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob das Land (und damit die Steuerzahler), die erheblichen Mittel, die es gemäß der gesetzlich festgeschriebenen Aufgabe bereitstellen muss, weiter in ehrgeizige und nicht selten fragwürdige Neubauprojekte investieren soll – vor allem dann, wenn eine Beteiligung privater Eigner oder großer Unternehmensgruppen mit kirchlichem Hintergrund vorgesehen ist.

Angesichts der aktuellen Situation, die auch von großen Problemen im Bereich Personalentwicklung geprägt wird, richtet sich der Blick wieder auf die vorhandenen, oft traditionsreichen Standorte in den regionalen Zentren – wie die Debatte um den Erhalt der Kliniken in Altenkirchen und Hachenburg im Kontext mit der eigentlich fest geplanten Zusammenlegung an einem neuen Standort in Müschenbach zeigt. Die Insolvenz der „DRK gemeinnützige Krankenhausgesellschaft mbH Rheinland-Pfalz“ Anfang August 2023 entfachte die Standortdiskussion neu, um Ende 2024 und im Februar 2025 in eine Debatte um die Zukunft des gesamten Konstruktes zu münden. Hatte doch die Trägerin zum zweiten Mal Insolvenz anmelden müssen. Und zu allem Überfluss verkündete das DRK schließlich, komplett aus dem Krankenhausgeschäft in Rheinland-Pfalz aussteigen und sich auf seine Kernkompetenzen konzentrieren zu wollen.

Überhaupt stellt sich angesichts der aktuellen Entwicklungen die folgende Grundsatzfrage: Ist es am Ende aus praktischen und ökonomischen Gründen doch sinnvoller, vorhandene Substanz zu sanieren und Privatinvestoren, die verpflichtet sind, Gewinne zu erwirtschaften, außen vor zu halten? Argumente mit Bezug auf die Baukosten sowie soziale und ökologische Komponenten könnten Antworten liefern.

Und dann gibt es noch die vielen Unklarheiten vor dem Hintergrund der großen Krankenhausreform. Diese stellt zwar Verbesserungen in Aussicht, doch lässt sie Krankenhausbetreiber und Geldgeber ganz offensichtlich in der Übergangszeit, die anders, als ursprünglich geplant weit über das Jahr 2026 hinauslaufen könnte, im Regen stehen – wohl in der Hoffnung, dass „Wackelkandidaten“, die man aus rein ökonomischen Erwägungen eigentlich gar nicht fördern möchte, quasi automatisch aus der vermeintlichen Provinz verschwinden. Mit einem solchen Verfahren wollte man offenbar das auch an großen Einrichtungen bestehende Personalproblem lösen. Das Kalkül: „Freigesetze“ Mitarbeiter könnten von den aufgegebenen Standorten zu den regionalen Markführern wechseln – wenn es nicht gelingen würde, zu deutlich schlechteren Einstufungen genügend „Fachkräfte“ aus dem Ausland zu gewinnen.

So oder so: Der gesamte medizinische Sektor in der Bundesrepublik und natürlich auch in Rheinland-Pfalz befindet sich in einem tiefgreifenden Wandlungsprozess. Ob sich perspektivisch die Situation für die Patienten, wie gern dargestellt, tatsächlich entscheidend verbessern wird, darf bezweifelt werden. Es kommt nicht von ungefähr, dass Bürger gegen geplante Klinikschließungen mobilmachen und die Verbände sich zudem auch gegen die mögliche Ausdünnung der ambulanten und pharmazeutischen Angebote wehren.

Nicht umsonst war der Herbst 2023 auch ein Monat des Protestes. „Der eine Hausarzt, die Klinik um die Ecke – das alles wird nicht mehr möglich sein. Das ist auch Folge der Profitinteressen mancher Träger, ganz sicher liegt es am von diversen Regierungen verursachten Reformstau. Seit geraumer Zeit hat es jedoch mit einem immer gewaltiger werdenden Fachkräftemangel zu tun. […] Zur Wahrheit gehört auch, dass in Orten wie Kirn, Altenkirchen Bürger auf die Straße gehen für ein Krankenhaus, das sie offenbar selbst oft schon lange nicht mehr nutzen. Sollte es nur in Teilen stimmen, dass viele Patienten längst mit den Füßen abstimmen, dann folgen die verpönten Sanierungskonzepte und die Krankenhausreform einer gesellschaftlichen Gesamtentwicklung“, kommentierte Christian Kunst in der Rhein-Zeitung.     

August 2024: Landesregierung

präsentiert neue Zahlen

Wer sich mit der Entwicklung der Krankenhauslandschaft in Deutschland auseinandersetzt, wird mit voneinander abweichenden Zahlen konfrontiert. Dieser Umstand ist auf die unterschiedliche Aktualität der dieser Zusammenstellung zugrundeliegenden Studien zurückzuführen.

Anfang August 2024 präsentierte die rheinland-pfälzische Landesregierung in ihrer Antwort auf eine Große Anfrage der CDU-Fraktion auf Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) neue Zahlen über den Bestand und die Investitionen in die stationäre Infrastruktur. Die im Rahmen von Sonderprogrammen, zum Beispiel im Rahmen des Krankenhausstrukturfonds, fließenden Zuschüsse wurden allerdings nicht berücksichtigt.8 Demnach gab es in den Jahren 2019, 2021 und 2022 landesweit 76 Plankrankenhäuser, für die Jahre 2020 und 2023 75 Plankrankenhäuser mit (umgerechnet) 44.060 Vollzeitbeschäftigten (Stand 2022) an insgesamt 87 Standorten. In diesen Einrichtungen lag die Gesamtzahl der Planbetten im Jahr 2019 noch bei 22.224 Betten, für das Jahr 2023 wurden 21.682 Planbetten genannt. In den Jahren 2020, 2021 und 2022 hatte die Zahl der Planbetten bei 21.816 gelegen. Nicht berücksichtigt wurde die Universitätsmedizin in Mainz, für die kein Förderanspruch nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz besteht (Die Besonderheiten der Universitätsmedizin werden im Teil C dieser Zusammenstellung behandelt).

Welche Höhe erreichen die Investitionen des Landes in Erhalt und Ausbau der im Landeskrankenhausplan berücksichtigten rheinland-pfälzischen Plankliniken? Nach Angaben der Landesregierung wurden in den Jahren 2019 und 2020 jeweils 125, 8 Millionen Euro bereitgestellt. 2021 stieg die Summe auf 129,8 Millionen Euro, ein Jahr später wurden 137,9 Millionen Euro bereitgestellt. Im Jahr 2023 wurde schließlich ein Betrag von 143,8 Millionen Euro erreicht. Hierbei sei angemerkt, dass die Steigerungen vor allem vor den Hintergrund der Kostenexplosion im Bausektor zu sehen sind. Aber: Immerhin wurden im Jahr 2023 pro Planbett 6632,41 Euro zur Verfügung gestellt. 2019 hatte der Betrag 2019 bei „nur‘“ 5560,55 Euro gelegen. Mit Blick auf den Doppelhaushalt 2025/26 waren im Zuge der Umsetzung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes auf Landesebene deutliche Steigerungen eingeplant worden.

Interessant ist auch der Durchschnitt der Zuschüsse, die innerhalb Zeitraums von 2019 bis 2023 an die einzelnen Krankenhäuser gingen. So lag der Durchschnitt pro Klinik im Jahr 2019 bei 1.655.263,16 Euro, bis 2023 stieg die Summe pro Plankrankenhaus auf den durchschnittlichen Wert von 1.917.386,67 Euro.

Trotz der Steigerungen bis Ende 2024 wird die rheinland-pfälzische Krankenhauslandschaft von Experten, vor allem aus den Reihen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz, als unterfinanziert bewertet. Selbst eine erhebliche Aufstockung der Mittel könnte nicht die erhofften Effekte bringen, schon allein deshalb, weil Bund, Ländern und Kommunen fast in allen Bereichen die Kosten davonlaufen. Dazu kommt, dass die zur Verfügung gestellten Mittel nur in der Summe beeindruckend erscheinen. Umgerechnet auf jeden Rheinland-Pfälzer standen 2023 pro Kopf lediglich 34,46 Euro Fördermittel nach dem KHG zur Verfügung. Im Jahr 2019 waren es noch 30,73 Euro gewesen, wobei das Land bei der Berechnung berücksichtigte, dass die Einwohnerzahl im Zeitraum von 2019 bis 2023, von 4.098.391 auf 4.173.255 gestiegen ist. Es liegt angesichts dieser leichten Steigerungen in der Natur der Sache, dass die Landesregierung den Vorwurf einer unzureichenden Krankenhausinvestitionsförderung zurückweist.  

Im Rahmen eines Besuchs des damaligen Bundesgesundheitsministers Prof. Dr. Karl Lauterbach an der Universitätsmedizin Mainz am 6. September 2024 nannte der neue rheinland-pfälzische Ministerpräsident Alexander Schweitzer jedoch Zahlen, die hoffnungsvoller stimmten: In den kommenden Jahren sollten die Landesmittel, die mit Unterstützung des Bundes in die Krankenhaus-Infrastruktur investiert werden, deutlich steigen. Die Möglichkeit hierfür sollte der insgesamt 50 Milliarden Euro schwere neue Krankenhaus-Transformationsfonds von Bund und Ländern schaffen. Frühestens ab 2026, vollumfänglich aber wahrscheinlich aber erst ab 2027 sollen in einem Zeitraum von insgesamt zehn Jahren rund 2,3 Milliarden Euro in die rheinland-pfälzische Krankenhaus-Infrastruktur fließen. Aktuell sieht es so aus: Die Investitionen des Landes werden bereits 2026 von jeweils 152,8 Millionen Euro (für die Jahre 2024 und 2025) auf 226,7 Millionen Euro steigen. Wenn die Mittel aus dem Transformationsfonds dann tatsächlich fließen sollten, könnten die jährlichen Investitionen in einem weiteren Schritt auf 335,4 Millionen Euro steigen. Das ist fast so viel wie von der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz gefordert. Mit den Mitteln könnten also über einen Zeitraum von zehn Jahren alle verbliebenen rheinland-pfälzischen Krankenhäuser auf Vordermann gebracht werden, sofern sie dann noch bestehen. Außerdem wäre Geld vorhanden, um Neubau- oder Erweiterungsprojekte zu verwirklichen. Die genannten Zahlen enthielt auch der Haushaltsplan für die Haushaltsjahr 2025 und 2026, den Finanzministerin Doris Ahnen in der 73. Plenarsitzung des Landtages Rheinland-Pfalz am Montag, 30. September 2024 vorstellte. Der Doppelhaushalt wurde schließlich in der 78. Plenarsitzung am 19. Dezember 2024 verabschiedet.

Doch trotz der angekündigten erheblichen Verbesserungen für die Kliniken wird ein zentrales Problem bleiben: die rasant steigenden Betriebskosten, die von den Einrichtungen mithilfe der Kassen selbst gedeckt werden müssen. Beil alldem bleibt die Universitätsmedizin in Mainz ein Sonderfall. Sie ist ein eigener Posten im Haushalt. Laut Haushaltsplan 2025/26 werden allein 400 Millionen Euro bereitgestellt, um die Schuldenlast der Einrichtung aufzufangen. Dazu kommt ein ambitioniertes Bauprogramm. Bis 2040 sollen insgesamt 2,2 Milliarden Euro investiert werden.   

Stationäre Versorgung           

wird ausgedünnt        

Wohin die Reise geht, sollte im Verlauf des Jahres 2024 immer deutlicher werden. Inzwischen ist klar, dass das noch dichte stationäre Versorgungsnetz ausgedünnt werden soll, wobei sich die Handlungsspielräume je nach Bundesland stark unterscheiden dürften. So zeigt die Studie „Zukunft der Krankenhausstrukturen in Rheinland-Pfalz und im Saarland“ des Institute for Health Care Business (hcb) GmbH (Essen), die am 19. Juni 2024 im Rahmen einer Pressekonferenz in Mainz vorgestellt wurde10, den aktuellen Ist-Bestand und mögliche Rationalisierungspotenziale.

Zwei weitere Präsentationen folgten am 27. August 2024 auf Einladung des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) und der Techniker Krankenkasse.11 Das Gutachten war von Prof. Dr. Boris Augursky, Dr. Adam Pilny, Dr. Anne Mensen, Mike Angelkorte und Annika Emde erstellt worden. Auftraggeber waren die AOK Rheinland-Pfalz und Saarland, die Knappschaft (Regionaldirektion Saarbrücken), der BKK Landesverband Mitte (Landesvertretung Rheinland-Pfalz und Saarland) sowie der Sozialverband für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau. Die Marschrichtung war klar: Die Gutachter empfahlen, das gesamte System zu straffen und Doppelstrukturen zu vermeiden. Ihre Empfehlung erfolgte nicht nur aus monetären Gründen.

Die Experten rechnen innerhalb der kommenden zehn Jahren mit einer erheblichen Verschärfung der Personalsituation. Diese soll so dramatisch werden, dass es kaum noch möglich sein wird, alle aktuell noch vorhandenen stationären Kapazitäten vorzuhalten. Aktuell gehen Experten davon aus, dass Rheinland-Pfalz die Zahl der erwerbsfähigen Personen bis 2030 von insgesamt 2,43 Millionen (Stand 2022) auf 2,22 Millionen zurückgehen wird. Das entspricht einem Minus von 8 Prozent. Daraus folgt, dass sich auch an den Kliniken im Land die Personalsituation weiter verschärfen wird. Die Folge: Die Beitragseinnahmen der Sozialversicherungen werden weniger steigen. Umgekehrt wird die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen wegen der zunehmenden Zahl der Menschen im Rentenalter steigen.

Zu dieser Aussage passte, dass der damalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach Ende August 2024 in einem Interview mit dem Magazin „Stern“ eine weitere Erhöhung der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung für 2025 angekündigt hatte. „Das liegt daran, dass in der Vergangenheit wichtige Reformen ausgeblieben sind“, so Lauterbach wörtlich. Der Widerspruch der Repräsentanten von Kassen und Verbänden, die lieber ein kurzfristiges Einsparpaket gesehen hätten, ließ nicht lange auf sich warten.12 Stein des Anstoßes ist, dass der 50 Milliarden schwere Transformationsfonds für die stationären Einrichtungen auch aus Beitragsmitteln finanziert werden soll – wohl gemerkt der gesetzlich Versicherten, nicht aber von den Mitgliedern der privaten Kassen.

Aus Sicht des Gutachters Prof. Dr. Boris Augursky würden die für rheinland-pfälzischen Standorte vorgesehenen Mittel aus dem Transformationsfonds in einer Höhe von insgesamt 2,3 Milliarden Euro ausreichen, die Infrastruktur sämtlicher Krankenhausstandorte inklusiv der womöglich erforderlichen Neubauten auf Vordermann zu bringen. In dieser Kalkulation war die Universitätsmedizin Mainz nicht enthalten, die ja, wie bereits erwähnt, als landeseigene Körperschaft des öffentlichen Rechts aus anderen Quellen finanziert wird.

Vor diesem Hintergrund empfahl Prof. Dr. Boris Augursky, vier Arbeitsschwerpunkte herauszubilden:

• Ambulantisierung
• Schwerpunktbildung
• Zentralisierung
• ambulant-stationäre Zusammenarbeit

Vor allem die Forderung nach einer Stärkung der ambulanten Versorgung hörten die Repräsentanten der gesetzlichen Krankenkassen, die an den Veranstaltungen teilnahmen, sehr gern. Eröffnet doch ein Umbau des Systems zugunsten der ambulanten Versorgung erhebliche Einsparpotenziale. Fakt ist nun mal, dass auch den Krankenkassen die Kosten davonlaufen. Um die Sparmaßnahmen Medizinern und Patienten schmackhaft zu machen, wird in öffentlichen Veranstaltungen der Kassen und ihrer Verbände eine Verbesserung und Beschleunigung der medizinischen Versorgung kommuniziert. Dass die ambulante Versorgung vor allem aus personellen Gründen schon jetzt am Limit ist, wird dagegen gern verdrängt. Auch kommt es vor, dass es womöglich auch die Krankenkassen sein können, die die Qualität der ambulanten Versorgung schwächen. Das zeigte sich ebenfalls am 27. August 2024, als die Rhein-Zeitung die Schließung der Tagesklinik zur ambulanten Versorgung von Patienten mit starken und chronischen Schmerzen am Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein zum Stichtag 30. September 2014 verkündete. Begründung: unzureichende Unterstützung durch die Kassen.

Trotz aller Widrigkeiten ist in Rheinland-Pfalz die stationäre Versorgung an den (noch) 87 Krankenhausstandorten gut. Laut Gutachten erreichen derzeit 99 Prozent der Bevölkerung innerhalb von 30 Minuten ein Krankenhaus mit Notfallversorgung. Aber: Aus Sicht der Gutachter haben 30 Prozent der Krankenhäuser im Land weniger als 150 Betten. Für sie sei ein wirtschaftlicher Betrieb schwer, was wiederum nachteilige Auswirkungen auf die Vorhaltung medizinischer Fachexpertise habe. Die Folge: Bereits 2022 seien 20 Prozent der Krankenhäuser in Rheinland-Pfalz insolvenzgefährdet gewesen. Laut Gutachten liegt die Krankenhausdichte im Land je eine Million Einwohner mit 20,9 leicht über dem Bundesdurchschnitt (20,4), während für das Saarland nur ein Durchschnitt von 18,1 ermittelt wurde. Aber: Im Saarland lag die Zahl der Krankenhausstandorte je 1000 Quadratkilometer um 46 über dem deutschlandweiten Durchschnitt, in Rheinland-Pfalz 9 Prozent darunter. Und: Die Bettendichte im Saarland liegt 21 Prozent über dem Bundesdurchschnitt, in Rheinland-Pfalz 3 Prozent darüber. „Rheinland-Pfalz verfügt – gemessen an Betten – über viele kleine Krankenhäuser. Das Saarland verfügt über größere Standorte. In beiden Ländern ist die Dichte an Krankenhäusern der GBA15-Notfallstufe 1 in Bezug auf Bevölkerung Fläche überdurchschnittlich hoch“, bilanzierten die Gutachter und gaben damit eine Richtung vor. Die Zusammenlegung von Einrichtungen und die Schließung von Standorten erscheint aktuell unvermeidbar, auch vor dem Hintergrund der mangelnden Personalkapazitäten in den kommenden Jahren, die sich bereits jetzt abzeichnen.

Auch wiesen Prof. Dr. Boris Augursky und sein Gutachterteam darauf hin, dass Rheinland-Pfalz mit 0,86 den geringsten Casemixindex (CMI) auf. Anders die Landesbasisfallwerte19. Sie sind in Rheinland-Pfalz und im Saarland am höchsten. Auch die Personalausstattung verbesserte sich grundsätzlich. „In den Jahren 2018 bis 2022 stieg die Zahl der ärztlichen Vollkräfte in den beiden Ländern stärker als im Bundesdurchschnitt. Beim Pflegedienst fand in diesem Zeitraum bundesweit generell ein sehr starker Aufbau statt, im Saarland sogar etwas stärker, in Rheinland-Pfalz geringer“, stellten die Autoren der Studie fest.

Auch wiesen die Experten darauf hin, dass die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser in Deutschland stark variiert. „In Rheinland-Pfalz und im Saarland zusammen genommen lag im Jahr 2021 der mittlere Jahresüberschuss der Krankenhäuser bei 0,6 Prozent der Erlöse im bundesweiten Mittelfeld. Der Anteil der Krankenhäuser mit einem Jahresfehlbetrag lag in beiden Ländern bei 39 Prozent (bundesweit circa ein Drittel). Setzt man für den nötigen Zielwert von 7,5 Prozent des jährlichen Umsatzes an, beläuft sich der jährliche Investitionsbedarf beider Länder auf etwa 449 Millionen Euro. Derzeit beträgt das Fördervolumen beider Länder in der Summe 162 Millionen Euro pro Jahr und damit die jährliche Förderlücke 287 Millionen Euro“21, heißt es wörtlich.

Prof. Dr. Boris Augursky und seine Mitautoren empfahlen eine tiefgreifende Transformation der gesamten stationären und ambulanten Versorgung sowie trägerübergreifende Zusammenlegung von Kliniken, am besten in Form von zentral gelegenen Neubauten. Dabei gab es auch abenteuerliche Konstruktionen, zum Beispiel den Vorschlag einer Fusion der beiden bereits als Verbundkrankenhaus operierenden Krankenhausstandorte Remagen und Linz. Eine Ein-Standort-Lösung ging selbst dem Gesundheitsminister zu weit. „Dazwischen liegt ein großer Fluss“, betonte Clemens Hoch bei der Präsentation des Verbands der Ersatzkassen mit einem Schuss Ironie. Der Minister wies darauf hin, dass es dort seit 1945 keine Brücke mehr gibt, die beide Städte verbinden könnte. Clemens Hoch  konnte damals noch nicht ahnen, dass die Geschichte des Krankenhauses Remagen im November 2025 enden würde – wohl für immer.

Dennoch trat bei der Präsentation eine Schwäche von Sanierungsgutachten zutage: Sie sind oft gut durchdacht, scheitern aber in der Praxis zumindest punktuell an der Umsetzbarkeit. Das liegt auch daran, dass die beauftragten Experten oft die topographischen Besonderheiten der untersuchten städtischen und ländlichen Räume nicht in einem ausreichenden Maß berücksichtigen. Mögliche Folge: Längere Wege für Patienten und Mitarbeiter sowie die drohende Unterversorgung ganzer Landkreise. Das zeigte im Sommer 2024 die neu entbrannte Diskussion um die Schließung des Klinikums Mittelmosel in Zell, dass sogar die Landesregierung als systemrelevant bewertet hatte.

Dennoch offenbarten die Gutachter eine unangenehme Wahrheit: Weder in Rheinland-Pfalz noch im Saarland reichen aktuell die Ressourcen nicht aus, um die alle Krankenhäuser auf Vordermann zu bringen. Dazu kommen die massiven Steigerungen der Betriebskosten, die auf Landesebene schon allein vor dem Hintergrund er aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht durch Sonderförderprogramme abgefangen werden können. Dazu kommt, dass Arbeitgeber und Arbeitnehmer in den kommenden Jahren noch stärker belastet werden. So meldeten die FAZ und andere Medien, dass bis 2035 die Sozialbeiträge der verschiedenen Versicherungszweige insgesamt um 7,5 Prozentpunkte auf 48,6 Prozent steigen könnten.

Die FAZ verwies auf einen Bericht der Deutschen Presseagentur, der wiederum auf einem Gutachten des Berliner IGES-Instituts basierte. Dieses hatte im Auftrag der Krankenkasse DAK-Gesundheit die Beitragsentwicklung bei der Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung auf Grundlage der aktuellen Trends berechnet. Die alarmierenden Werte veranlassten DAK-Vorstandschef Andreas Storm, die Politik aufzufordern, eine Beitragsexplosion zu verhindern. Storm warnte auch davor, dass es nicht realistisch sei, die Sozialbeiträge auf 40 Prozent zu deckeln. Er forderte vor allem einen Stabilitätspakt für die gesetzliche Krankenversicherung, weil allein in diesem Bereich Beiträge in den kommenden zehn Jahren von 16,3 auf 19,3 Prozent steigen würden.

Da sich die Situation im Gesundheitswesen inzwischen fast monatlich ändert, ist es schwierig, die Entwicklungen der jüngsten Vergangenheit komplett zusammenzufassen. Dennoch soll im Folgenden der Versuch erfolgen, einen Überblick zu geben. Dazu gehören auch die Vorgeschichte und Konsequenzen der Krankenhausreformen seit den 1990er-Jahren sowie die aktuelle personelle und bauliche Situation an ausgewählten Klinikstandorten in Rheinland-Pfalz – auch mit Blick auf die ambulante Versorgung in der Fläche und die Ausbildung des Ärztenachwuchses.

Eine komplette Aufarbeitung der Verhältnisse in den Akutkrankenhäusern in Rheinland-Pfalz, von denen 2023 rund 80 Prozent rote Zahlen schrieben, würde den Rahmen sprengen. Die folgende Zusammenstellung ausgewählter Beispiele dient lediglich der Erstinformation. Es sei darauf hingewiesen, dass die aktuellen Entwicklungen am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz weitgehend außen vor bleiben sollen, da die Verantwortung im Bereich des Bundes liegt und es dort weder finanzielle noch personelle Probleme gibt. Ganz im Gegenteil: In den Standort wird schon seit Jahren in dreistelliger Millionenhöhe investiert. Das Bundeswehrzentralkrankenhaus wird bei laufendem Betrieb quasi neu geschaffen.

Außerdem wird in enger Zusammenarbeit mit der Universitätsmedizin Mainz und Krankenhäusern in der näheren Umgebung der Aufbau eines Medizincampus vorangetrieben, der im Endausbau rund 400 Studienplätze im klinischen Bereich haben wird.

Die vorliegende Untersuchung wurde zum Stichtag 31. Dezember 2025 abgeschlossen, weil die kommenden Jahre im Zeichen der Umsetzung des Reformprozesses stehen wird. Für diese neue Phase wird zu einem späteren Zeitpunkt eine weitere Untersuchung erforderlich sein.